Jag förstår att frågan är angelägen för alla tänkande människor, men varför måste den behandlas så naivt? Varför blir en så djupgående etisk fråga reducerad till att individens fria vilja vägs mot en sluttande-plan argumentation som utmynnar i att det kan finnas en risk att människovärdet urholkas och att gamla, sjuka, lytta och krymplingar inte längre kan anse sin rätt att leva som självklar?

Naturligtvis är det risker som bör tas i beaktande men att, som Maria verkar göra i hennes krönika, enbart utifrån riskerna ta ställning för att själva tanken är förkastlig ser jag som ett fegt och bakvänt sätt att ta sig an frågan. Anledningen till att dödshjälp, aktiv eller passiv, och läkarassisterade självmord är omdebatterade är för att de är etiskt svåra frågor. Så svåra att man inte bör ta ställning enbart utifrån potentiella risker och framförallt så komplexa att man man inte bör representera förespråkarnas argumenten som om de enkelt kan reduceras till blott ett vurmande för individens fria vilja. Det är inte en representativ bild och det är inte värdigt med tanke på frågans allvar. Riskerna bör tas i beaktande men de är i sig inte ett tillräckligt underlag för att ta ställning i frågan.

Nej, om man ryser av bara tanken på att det i läkarutbildningen kanske ska ingå kurser i hur man tar död på folk så har man inte tänkt särskilt långt. För det första så vet redan alla läkare hur man gör; en läkare utbildar sig en halv livstid för att just undvika att ta död av folk. Vi vet vad som händer vid och vi kan, oftast, ta hand om läkemedel- och narkotikaöverdoser, vänd på den kunskapen och vad får man? Det är som att tro att en bilmekaniker skulle behöva en särskild utbildning för att ha sönder en bil. Det behöver han inte, jag kan ha sönder en bil om behovet är trängande och detta trots en skriande brist på motortekniskt kunnande.

Att sen säga att ”döden kommer när den kommer, inte när vi bestämmer att den ska komma” är nästan patologiskt trångsynt. Döden kommer onekligen någon gång men för de allra flesta av oss så har den innan dess blivit motad i dörren flera gånger av just läkekonsten. Läkekonsten, och dess relativt sett höga nivå, är själva anledningen till att frågan om liv och död ställs på sin spets. Det är fullt möjligt att hålla liv i en patient som inte kan prata, som inte kan röra sig och som knappt kan förnimma något förutom smärta och leda men finns det något värde i att göra det? Är det etiskt att neka en människa att avstå från smärta om situationen är hopplös? Har livet ett intrinsikalt värde som måste bevaras till varje pris? Konsensus i västvärlden förefaller vara att det inte är så – passiv dödshjälp är inte särdeles omdiskuterat – däremot så är det i glidningen mellan passiv och aktiv dödshjälp som de etiska problemen visar sig. Om en terminal patient har fyra dagar, eller fyra veckor, kvar av svårt lidande är det då rätt att låta den patienten avsluta sitt eget liv innan sjukdomen gör det? Är det etiskt riktigt att assistera patienten i den situationen?

För övrigt är jag övertygad om att ifall eutanasi någonsin skulle komma in på kursplanen så kommer det inte vara en morbid kurs i livsavslutandets praktik utan tvärtom en kurs om alla de omkringliggande risker som sanktionerad eutanasi skulle medföra. Hur vet vi att en patient verkligen vill avsluta sitt liv? Hur vet vi att patienten har beslutat sig av egen fri vilja och inte är påverkad av yttre tvång? Måste det finnas objektiva data som tyder på att patientens situation verkligen är oförbätterlig eller räcker det med en subjektiv upplevelse? Är det bara de tillstånd som en frisk och rationell människa kan föreställa sig som tillräckligt horribla som skall kunna ligga till grund för ett beslut om dödshjälp eller är det upp till individen själv att bestämma om livet fortfarande är meningsfullt? Kommer en acceptans av aktiv dödshjälp för de svårast lidande patienterna att i förlängningen bidra till att människovärdet urholkas eller är det möjligt att helt separera den etiska dödshjälpen från den oetiska?

Ett nutida fall som kan exemplifiera sjukvårdens absurda relation till dödshjälp är barnläkaren från Astrid Lindgrens sjukhus som nu står anklagad för dråp – tidigare mord – på en tre månaders flicka. Flickan var terminalt sjuk och respiratorn hade kopplats ur i samråd med föräldrarna (passiv dödshjälp). Det läkaren är anklagad för är att ha påskyndat döden genom för höga doser av smärtlindrande och lugnande farmaka. Situationen är naturligtvis horribel för alla inblandade men jag kan inte låta bli att se det som oproportionerligt att läkaren anklagas för mord/dråp (aktiv dödshjälp) när beslutet om passiv dödshjälp redan hade tagits. Om det visar sig att läkaren har gett dödliga doser av något medel så är det, oavsett anledning, etiskt tveksamt och möjligen också någon form av brott men, som jag ser det, varken mord eller dråp utan, om något, så något annat. Vad? Det vet jag inte, men beslutet att flickan skulle dö var redan taget, om ett mord skedde någonstans så var det där. För mig hade det varit mer rationellt att anklaga läkaren för misshandel ifall hon inte hade behandlat barnets smärta adekvat än att anklaga henne för dråp ifall hon överbehandlat den. För övrigt rekommenderar jag Madeleine Leijonhufvuds inlägg i DN-debatt angående det straffrättsliga läget kring denna händelse.

Det överlagda självmordet – det rationella självmordet – har länge fascinerat allt från konstnärer och författare till filosofer och teologer. Om det är möjligt för en fullt frisk människa att begå ett rationellt självmord det vet jag inte men frågan blir delvis en annan i extrema situationer i livets slutskede. För mig är det ingen självklarhet att ett liv fullt av lidande är bättre än en stilla död och om det är sant att ”den gamla livslinjen håller på att luckras upp, att hålla liv i döende människor och ge dem ännu ett par veckor i slangar och smärta eller i medvetslöshet verkar inte meningsfullt.” så kan jag inte göra annat än att applådera detta. Det bör inte vara en självklarhet att, med alla medel, hålla liv i lidande människor i livets slutskede. Varje patient är unik och det skall vara patientens situation, livskvalité och egna vilja som är det centrala – inte en övertygelse om livets inneboende värde som är helt oavhängig av den levandes situation. Detta är den grundläggande etiska frågan man måste ta ställning till först och att helt undvika den genom en förenklande problematisering är, som tidigare sagt, fegt och oansvarigt.

Le Horse

Le Oliphant

A goat 007

Le Giraffe

Le Goat

Le Duck

Le Sheep

Dilemmat med homeopati/placebo
Homeopatin och alla de patienter som nyttjar den innebär ett dilemma för mig som läkarstudent. Jag kan inte se mig själv rekommendera homeopati till mina patienter eftersom jag inte anser att det finns en bevisad effekt över placebo. För det första så skulle det innebära att jag var tvungen att antingen medvetet ljuga om, eller åtminstone undvika att nämna, min personliga misstro mot homeopatiska läkemedels egeneffekt. Oavsett vilket alternativ jag väljer så är det ett bedrägligt beteende emot patienten från min sida och jag varken får eller vill göra så av etiska skäl.

För det andra så är homeopatin inte en vetenskap. En del homeopatiska praktiker förespråkar idéer som är uppenbart orimliga. T.ex. att homeopati kan bota alla sjukdomar, att skolmedicinen endast gör skada genom att undertrycka naturliga symtom och att alla vaccinationer är av ondo. Bristen på en grundläggande, vetenskaplig inställning hos homeopaterna leder till att påståenden som dessa tillåts florera oemotsagda. Det är för mig ett absolut grundkrav att en disciplin där man behandlar sjuka människor skall ha en strikt evidensbaserad inställning till sin vetenskap. En rekommendation från en läkare, eller ett erkännande från läkarkåren, skulle kunna tolkas som ett erkännande av hela homeopatin och därmed ge även dessa orimliga påståenden en air av trovärdighet.

Det finns med andra ord mycket som talar för att jag inte vill rekommendera patienter att söka homeopatisk vård. Att det trots mina reservationer ändå är ett dilemma beror på att det bevisligen finns sjukdoms- och patientgrupper som uppvisar mycket goda behandlingsresultat vid homeopatisk vård/placebobehandling.

Det centrala i all sjukvård måste vara patientens tillstånd och för mig är det en icke-fråga huruvida en patients förbättring beror på placebo eller något annat. Speciellt när jag själv av etiska skäl inte ens kan erbjuda en trovärdig placebobehandling. Jag tror inte att homeopatiska preparat har några biverkningar och jag är övertygad om att homeopatisk behandling vid vissa sjukdomstillstånd kan vara positivt för patienterna. På grund av detta hade jag aldrig försökt avråda en patient som själv tar upp frågan om att söka homeopatisk vård. Att jag själv inte tror på det är knappast något jag behöver basunera ut till en patient som uppenbarligen redan har förtroende nog till vården för att söka en läkarkonsultation för sina bekymmer. Nackdelen med detta förfarande är att man endast kommer åt en liten subgrupp av patienterna. Det är långtifrån alla patienter med tillstånd som skulle kunna tjäna på en homeopatisk-/placebobehandling som själva tar upp frågan.

Forskningsläget kring homeopatin
Ett annat problem kring homeopatin är att det utförs för lite forskning och att majoriteten av den som utförs inte är oberoende. Forskningsfältet är en aning svårnavigerat som t.ex. Robert Hahn illustrerar på sin blogg (I & II). Hahn verkar, utifrån sin egen genomgång och efterföljande kommentarer, dra slutsatsen att homeopatins effekt är bevisad. Brittiska Science and Technology Committee kommer i sin rapport fram till raka motsatsen och själv anser jag slutsatsen borde vara att, åtminstone metaanalyserna, inte målar upp en glasklar och otvetydig bild. Mer forskning krävs, om inte annat så för att övertyga de som anser att man kan använda homeopati som malariaprofylax.

Läkaren, somatoforma sjukdomar och placebo
Som jag har tagit upp i ett tidigare blogginlägg så medför den moderne läkarens världssyn vissa svårigheter. En av dessa är att vi inte kan använda oss av placeboeffekten vid sjukdomar där det skulle kunna vara gynnsamt. Står vi inför ett tillstånd som vi inte kan behandla så kan vi inte agera hoppingivande och inspirerande utan reduceras istället till en enbart stödjande roll. Utan ett preparat/en behandling som är bevisat bättre än placebo för en viss indikation så är det lite vi kan göra.

Det finns dock ett tillfälle där en läkare, helt etiskt, får ordinera placebo nämligen när man genomför medicinska studier. Eftersom vi känner till att placeboeffekten har en såpass stor inverkan så måste nya läkemedel alltid kontrolleras antingen mot placebo eller mot ett annat medel som tidigare är visat bättre än placebo.

Som en kort passus vill jag bara lägga in att det finns specialistkompetens inom vården även för att behandla en del av de patienter och sjukdomar som vi vet är starkt placeboresponsiva, fast ur ett annat perspektiv. Dock så innefattar de somatoforma sjukdomarna blott en delmängd av de placeboresponsiva och så är det just specialistkompetens. Sannolikheten att ”Den tredje patienten” verkligen får träffa en kunnig stressmedicinare med tillräckliga resurser är låg.

Avdelningen för experimentell medicin
Min tanke är att det borde gå att jämka ihop den här situationen till en lösning som skulle vara fördelaktig för alla parter – patienter, homeopater och läkare – och som också skulle kunna bidra till ett klarare forskningsläge för homeopatin. Jag föreslår en avdelning för experimentell medicin på något av våra större sjukhus.

Avdelningen är i princip organiserad som en vanlig vårdavdelning eller mottagning beroende på vad som anses mest passande för de indikationer man väljer. Sjukhuset och läkarkåren bestämmer ett antal indikationer där de anser att en homeopatisk-/placebobehandling kan vara gynnsam för patienten och etiskt försvarbar. Homeopaterna har naturligtvis rätt att tacka nej ifall de anser att de inte kan behandla dessa tillstånd. I sitt enklaste utförande så engageras enbart aktiva alternativmedicinare men i en mer utbyggd version så skulle avdelningens personal även kunna innefatta specialister inom relevanta discipliner såsom stressmedicin, psykologi, kuratorer etc. allt beroende på vilka studier (kombinationsbehandlingar, enkelbehandlingar) man är intresserad av att utföra. All medicinutdelning sker via sjukhusets apotek men beredningen av de homeopatiska preparaten överses av de homeopatiska terapeuterna. Detta för att säkerställa dubbelblindhet i studierna och att homeopaternas preparat färdigställs enligt de metoder som de anser vara korrekta.

Det dagliga arbetet skulle ske inom ramen för en, eller flera, pågående studier. Ett krav för att bli accepterad som patient på avdelningen är att man går med på att delta i denna studie. På detta sätt blir den etiska problematiken, ur läkarsynpunkt, åtminstone mildrad. För läkare som inte tror det minsta på homeopati så skickar man en patient till en kontrollerad behandling, för en specifik indikation, där det är rimligt att tro att behandlingen kan hjälpa patienten samtidigt som man inte behöver ljuga om ens inställning till homeopati. Jag anser själv att detta är ett etiskt gränsområde och vill därför återigen uppmana alla läsare att komma med kritisk feedback.

Studiens upplägg skulle designas så att alla relevanta frågor kan besvaras. Har homeopatiska läkemedel någon effekt utöver placebo på en viss indikation? Är isåfall denna effekt av någon klinisk nytta? Är homeopatisk behandling, oavsett verkningsmekanism, en kostnadseffektiv behandling för denna indikation?

För patienten innebär detta upplägg att de skulle kunna få tillgång till en annan behandlingsform som sjukvården annars inte kan nyttja men som sannolikt kan ha positiva effekter för somliga.

För skeptiska läkare så innebär förslaget att de får en möjlighet att på ett ”mer etiskt” sätt använda en behandlingsform som de inte tror har en egeneffekt men där de tror att patienten kan tjäna på behandlingen samtidigt som de bidrar till att ytterligare klargöra forskningsläget.

För homeopaten så innebär det en chans att i en mer oberoende miljö bevisa sin tes om att homeopatin har en egeneffekt samtidigt som de också får möjlighet att behandla patienter som annars sannolikt inte hade sökt deras hjälp.

Om studierna visar att homeopati faktiskt har effekt så innebär det mycket stark evidens till förmån för homeopatin och skulle vara ett viktigt steg mot ökad legitimitet. Om studierna istället visar att det inte har någon egeneffekt, eller att det inte är kostnadseffektivt, så har man ett mycket gott bevisunderlag för varför homeopatiska läkemedel inte bör användas på en viss indikation.

Vad skulle det kosta? Vem betalar? Är det genomförbart? Ingen aning! Varken ekonomi eller organisationsstyrning är mina starka sidor så jag kan inte göra en uppskattning om huruvida detta skulle vara kostnadseffektivt eller ej. Jag tycker dock idéen är intressant, på gränsen till bra, och ser fram emot att höra läsarnas kommentarer!

PS. Ett annat, snarlikt, förslag som spontant känns mer etiskt tveksamt är att undersöka huruvida ofarliga kosttillskott skulle kunna ha en effekt på vissa placebokänsliga tillstånd. För de som under inga villkors vis vill engagera alternativmedicinare inom detta så skulle man istället kunna ha ett upplägg där studierna utförs på placebo kontra t.ex. vitamin- eller mineraltillskott i låga doser. Det vore för övrigt en intressant kontrollgrupp till homeopaterna där värdet av den homeopatiska konsultationen i jämförelse med den medicinska skulle kunna studeras.

Vår världssyn tillåter inte oss att vara odelat positiva
Som läkare idag så vet man väldigt mycket. Vi vet hur många som blir friska av en viss behandling. Vi vet hur sjukdomsbilden och prognosen ser ut för olika patientkategorier och vi vet vilken negativ inverkan det kan ha på prognosen om en sjukdom inte svarar på en viss typ av behandling. Hyllmeter av studier och miljoner läkarår av praktisk erfarenhet ger oss en stor kunskapsdatabas. Denna kunskap är naturligtvis vår största styrka men den är inte utan svårigheter. Vi vet när någonting är positivt, vi vet när någonting är negativt och vi vet när vi inte vet någonting. Denna rika och nyanserade kunskap i kombination med vårt etiska ansvar att hålla patienten informerad leder till situationer där vi inte kan agera inspirerande och hoppingivande utan där vårt enda kvarvarande alternativ är att vara ett stöd som underlättar en hopplös situation.

Det finns en del sjukdomar som vi kan behandla väldigt bra där infektionssjukdomarna kanske är det tydligaste exemplet. En mycket svår sjukdom kan ofta relativt enkelt botas med ett enstaka preparat som tas under några dagar eller ett fåtal veckor. Det är få sjukdomar som är så tillfredsställande. Tumörsjukdomarna t.ex. kan vi ofta behandla. Ibland botande, ofta åtminstone livsförlängande och i vissa sorgliga fall endast symtomlindrande. Behandlingen av dessa tillstånd är dock mycket påfrestande och den säkerhet vi kan ge är blott en siffra i form av en statisk sannolikhet för t.ex. femårsöverlevnad eller bot.

De kroniska sjukdomarna som astma och diabetes kan vi bara behandla understödjande. Vi kan inte bota dem men vi kan i många fall behandla dem såpass väl att de kan leva fullt normala liv med medicinering. Utöver detta finns naturligtvis många andra typer av sjukdomar och bland dessa flera sjukdomar där vi inte har någon tillfredsställande behandling alls.

Vi vet hur våra preparat fungerar och vi vet att de inte alltid fungerar. Vi vet vilka tillstånd vi kan behandla och vi vet, statistiskt sett, hur effektiva dessa behandlingar är. Vi känner ofta till både chansen för framgång och risken för misslyckande. Vi vet att det finns både enkla och komplicerade situationer. Allt detta påverkar vår position. Ibland kan vi vara genuint optimistisk och hoppingivande, i andra fall måste vi vara uppriktigt realistiska. Om vi med stor säkerhet vet att en patient inte kommer att bli bättre eller om vi på samma sätt inte vet om en patient kommer bli bättre så måste vi förmedla detta. Vår kunskap, och ibland vår brist på kunskap, tvingar oss därför ofta till en försiktig inställning gentemot både patienten och sjukdomen. Naturligtvis vill vi inge hopp men aldrig falskt hopp. Naturligtvis vill vi att patienten skall se positivt på sin situation men samtidigt måste patienten förstå vad sjukdomen innebär. Naturligtvis vill vi hjälpa patienten men vi måste vara ärliga när vi vet att det inte finns något vi kan göra.

Hur ser då situationen ut för en homeopat? Min tro är att det varierar från homeopat till homeopat då de inte är lika strikt reglerade som vi. Den bild jag presenterar är således inte en representativ bild av alla homeopater. Snarare är det en idealiserad bild som, tror jag, dels stämmer väl överens med verkligheten och dels exemplifierar en behandlingsmiljö där det är lätt att inge hopp och inspiration.

Homeopatens värld
Homeopater behandlar inte diagnoser utan de behandlar varje patient utifrån deras individuella symtom. Det finns ingen läkemedelslista där ett preparat är förstahandsval för en viss diagnos utan det finns mängder av tänkbara preparat som måste anpassas till den individuelle patientens symtom. Vidare så tror de sig kunna bota, inte bara lindra symtomen utan genuint bota, alla de tillstånd de behandlar. Utebliven bot ses som att homeopaten har misstolkat patientens symtom och ordinerat fel medel. Utebliven behandlingseffekt innebär därför inte ett egentligt misslyckande. Det innebär inte ens att prognosen försämras för patienten. Sjukdomen går fortfarande att bota, homeopaten måste hitta rätt preparat, men sjukdomen går fortfarande att bota med de homeopatiska medlen.

Vad innebär egentligen det här? Det innebär att en homeopat, helt utan att ljuga och helt utan etiska dilemman, kan berätta för en patient att hon kommer att bli frisk. Homeopaten är, på grund av hennes världssyn, i en position där hon på ett förtroendeingivande sätt, helt utan moraliska dubier, kan agera hoppingivande gång på gång för sina patienter. Tillståndet går att bota, de mediciner man använder är de korrekta och om inget händer så är det för att man har använt fel preparat. Det här är en lyx som vi läkare inte kan unna oss för vi tror inte att vi kan bota alla vi behandlar. Framförallt så vet vi när det inte finns något mer vi kan göra.

Som jag har skrivit i ett annat inlägg så är min hypotes att detta utgör grunden för en fantastisk placeboinduktion. Tilltron till homeopatins läkande kraft är orubblig och inte ens utebliven effekt kan få terapeuten att vackla i sin tro. Själva tankemodellen bakom homeopati ger en förklaring till varför det inte fungerar i ett specifikt fall samtidigt som den ingjuter den övergripande tron att homeopaten kan bota alla de tillstånd som hon behandlar. Under min vistelse på den homeopatiska debattsidan har det framkommit debattörer som anser att de kan bota diabetes typ-I, MRSA-infektioner, cancer, astma, allergier, psoriasis, mask, etc. etc. med homeopatiska preparat.

Att befinna sig i en vårdgivande situation med den här inställningen måste vara fantastiskt! Det finns inga hopplösa fall, det finns inga misslyckade behandlingar, det finns inga icke-responsiva cancrar. Det finns en enkel värld där lika botar lika och där jag som terapeut kan bota allt bara jag hittar rätt preparat. Jag är uppriktigt avundsjuk. Om detta hade varit sanningen så hade det varit ett mycket enklare arbete att vara läkare.

De fält där homeopatin uppvisar sin största effekt och de fält där studierna genomförs är sjukdomar som har en välkänd placebokänslighet. Bland dessa finns en grupp sjukdomar som jag skulle vilja kalla affektsjukdomar, eller kanske upplevelsesjukdomar för att undvika sammanblandning med affektiva sjukdomar. Jag tänker på tillstånd som fibromyalgi, el-allergi, utmattningssyndrom, vissa kroniska smärttillstånd, allmän nedstämdhet, etc. Tillstånd där det inte går att finna något objektivt bekymmer utan där det är patientens subjektiva upplevelse som är den enda manifestationen.

Tillstånd av denna typ är ytterst placebokänsliga. De är också tillstånd som inte kan behandlas bra i sjukvården och som faktiskt, i vissa fall, inte ens tas på allvar inom skolmedicinen. Det förvånar mig därför inte det minsta om en terapeut som fullt ut tror att hennes behandling kan bota dessa tillstånd också kan inducera en kraftig förbättring i dessa patientgrupper. Detta helt oavsett om behandlingen som ges har någon egeneffekt eller ej. Ett dilemma som vi inom vården ställs inför är att vi inte kan utnyttja placeboeffekten på ett etiskt vis i de fall där det hade kunnat vara gynnsamt. Det finns många sjukdomsgrupper där en placebobehandling i kombination med en god patient-vårdgivarrelation säkerligen hade kunnat ge goda resultat. Dock kan vi inte tillhandahålla detta på ett etiskt vis.

Homeopatins tankevärld innehåller också många andra tacksamma idéer sett ur ett vårdgivarperspektiv. En del homeopater, sannolikt råder inte konsensus i detta, anser att det inte går att överdosera deras preparat och att de inte heller ger några biverkningar. Man behöver följaktligen aldrig varna sina patienter om eventuella bieffekter eftersom sådana inte existerar. Att man slipper rädslan för t.ex. rhabdomyolys, håravfall, leukopeni, viktuppgång, erektil dysfunktion, sömnsvårigheter eller hjärtklappning kan sannolikt också bidra till att patientens inställning gentemot en behandling är betydligt mer positiv.

En annan skillnad som också kan nämnas är att sjukvården inte har någon möjlighet att välja sina patienter. Vi skall ta hand om alla lidande människor oavsett genes. Att så gott det går ta hand om alla sjukdomar som kan drabba oss människor är både vårt mål och vårt existensberättigande. En fristående homeopat har en helt annan möjlighet att välja sina patienter. Jag utgår från att väldigt få trafikskadeoffer och andra akutpatienter når en homeopatisk behandlare. Min gissning är faktiskt att de flesta patienter som söker homeopatisk vård i Sverige är förhållandevis friska. Inte på så sätt att de inte lider av en sjukdom men däremot på så sätt att de är friska nog att själva ta sig till och från homeopaten. Min tanke är att det här mer selektiva patientupptaget kanske ger en något skevare bild av sjukdomarnas allvarlighetsgrad. Det är lättare att leva kvar i en världsbild där man kan bota allt och alla om de patienter man träffar inte är döende. Det är väsentligt svårare att göra det om man möter strokepatienter, hjärtinfarkter, trafikolyckor, metastaserande cancer och liknande sjukdomar.

Slutligen tror jag också att homeopatin vinner mycket på dess konceptuella enkelhet och på det att den betonar naturlighet. Många människor attraheras av dess retorik och kan spontant hålla med i att det t.ex. är dumt att proppa kroppen full av kemikalier, att vi äter för mycket mediciner, att naturligt är bra etc. etc. Denna koppling till det naturliga tänker jag kan underlätta för terapeuten i livsstilsrådgivning. Inte så att det är omöjligt för oss att betona vikten av motion, god sömn och god kost utan snarare så att det kanske kan tillföra något ytterligare till motivationen när man kan presentera en helt naturlig lösning istället för ”Här har du medicinen. Det är bra om du springer lite också.”

Nåja, det här är bara några tankar som vuxit fram under den tid jag har spenderat på deras forum. Jag är som sagt avundsjuk på deras position samtidigt som jag är skrämd över deras fanatiska övertygelse. Trots flera påpekanden om orimligheten i att tro att man med homeopati kan bota diabetes typ-I men att alla som gör homeopatiska studier väljer att inte bevisa detta så övertygar jag inte någon. Ibland känns det som att tala till en hackande CD-skiva som upprepar samma fraser om och om igen utan att någonsin röra sig framåt.

Nåja, enough rambling…

HuK mötte Killer i den första gruppmatchen. Matchen spelades på Antiga Shipyard och slutade i en övertygande vinst för HuK. I vinnarmatchen mötte HuK ST_Bomber som hade vunnit sin match mot MVP_vIolet. Vinnarmatchen, som spelades på Terminus RE, slutade tyvärr med en förlust efter att HuK sjabblade bort ett klart överläge som han hade skaffat sig efter ett fantastiskt försvar mot ett för aggressivt positionsspel av Bomber. HuK valde i det läget att, en aning veligt, försöka kontra Bomber som precis hann få upp tre bunkrar. HuKs obeslutsamhet i det här läget kostade honom matchen. Min tes har länge varit att ett övertag på en stor bana alltid bör utnyttjas till att expandera, techa och trakassera, inte till att motanfalla. Det är helt enkelt för riskabelt för att inte tala om att det gör det enkelt för motståndaren. Man ska naturligtvis flytta sin armé som om man skulle attackera men resurserna skall utnyttjas till att skaffa tech och econ. Motståndaren är tvingad att spendera alla resurser på att försvara sig mot en stor push. Att då försöka med en stor push är att spela honom rakt i händerna. Det är det enda han kan förbereda sig på. Nej, tvinga motståndaren att försvara sig men expandera och skaffa tech istället. Det kommer ge fler vinster i längden.

Tredje matchen var en rysare! HuK gjorde några chansartade spel i början och inget av dem lyckades. Dessbättre verkade inte TSL_Killer förstå exakt vilket övertag han hade utan spelade som om han trodde att HuK hade lika mycket, kanske t.o.m. mer, än honom. Det fanns långa perioder då Killer hade ett stort övertag i armé men varken vågade attackera eller investera i arbetare, tech eller en expansion. HuK spelar dock bitvis briljant. Ingenting går hans väg, han förlorar pylons vilket gör honom psylockad och (i princip) alla hans försök att trakassera motståndaren misslyckas kapitalt. Hans armékontroll och positionsspel är dock helt fantastiskt. Han håller Killer konstant upptagen med små utfall mot hans huvudarmé och så fort han löper den minsta risk att hamna i en dålig position så drar han sig tillbaka. Efter kanske tio minuter av högintensivt positionsspel så går HuK slutligen in för att avsluta matchen och visar även här vilken fantastisk spelkänsla han har.

En sak jag gillar: att de har tagit tillbaka det gamla formatet för gruppspel med losers match och winners match. Helt plötsligt spelar alla matcher roll. En sak jag ogillar: att inte Artosis och Tasteless castear hela Code S. Dock så är ju Doa och Moletrap utan tvekan deras näst bästa kommentatorspar så det är inte helt horribelt.

Apropå det, får inte Moletrap för mycket skit? Visst han avbryter Doa mest hela tiden men samtidigt är han den ende utanför Tastosis som verkligen lyckas förmedla spänningen i spelet. Det blir mycket roligare att titta när man lyssnar på någon som verkligen brinner för spelet.

Tyvärr så kan ni inte se HuKs matcher utan ett konto på GomTV. Dock säger jag som förut, om ni inte har ett – köp ett! Det är värt det.
Första matchen: ST_Bomber vs MVP_vIolet

Jag att jag behövde en passion, något jag kunde definiera min person kring. Något som var, eller som jag åtminstone kunde inbilla mig var, viktigt och som samtidigt slukade så mycket tid att jag inte hann med att bli uttråkad. Sport kändes otänkbart, det hade aldrig varit varken en styrka eller ett intresse. Att enbart nörda framför datorer, vilket jag för övrigt ändå gjorde i obscen utsträckning, är lite som att aktivt välja ett ungdomsliv förpassat till illaluktande ensamhet. Jag misstänker att mitt resonemang inte var lika kristallklart när det begav sig men antagligen fanns nog ett frö till de här insikterna redan då.

Med pengarna från mitt första sommarjobb, jag var 16år och redan då ganska lättjefull, köpte jag inspelningsutrustning till min dator. Inget överdådigt, ett hyfsat ljudkort, två kondensatormickar, ett mickstativ. Det räckte, resten av den sommaren var annorlunda från alla tidigare. Det är det andra minnet jag har av att helt gå upp i någonting och det är en fantastisk upplevelse. Jag gjorde inte mycket annat än att spela in musik, ofta en låt om dagen. De flesta var urusla, knappt något arbete och absolut ingen kritisk utvärdering låg bakom dem. Dock var det roligt.

Jag satte mig vid datorn på morgonen, letade upp en ackordslinga jag gillade och spelade in den två gånger. Kopierade upp den ett arbiträrt antal gånger, ofta fyra, och ansåg mig sen ha skapat en låtdel. Efter det letade jag upp en annan ackordslinga som passade ihop med den första, gjorde samma sak och ansåg mig nu ha en rudimentär låt. Ofta räckte det med en till standarddel + någon avvikande del för att jag skulle vara nöjd och arrangera upp hela kompositionen. Jag var till den genomtänkta kompositionen vad en femåring med en spade och en sandstrand är till arkitekturen.

Det intressanta var dock inte ”bakgrundsspåret” utan improvisationen. Jag slog helt enkelt på micken och spelade in mängder av solospår till låten. När jag väl fått ihop något som passade någotsånär in i tonart och rytm så kanske jag roade mig med att lägga någon enstaka harmonisering och sen var låten färdig. Ja, svårare än så är det faktiskt inte att göra musik om man inte har någon som helst självcensur. Min hårddisk är proppfull med bevis på att musik är något du kan skapa bara genom att skaffa dig ett hyfsat grepp om ett instrument och sen slå på kranen. Om inte min första inspelningshårddisk hade kraschat så hade jag haft en komplett dokumentation av min oförtrutna ”bambi-på-hal-is-som-vägrar-sluta”-karriär som musikmakare. Med en beslutsamhet och grace matchande Eddie the Eagle kanonkulade jag mig ner i inspelandet och just nu när jag skriver detta så undrar när och varför jag egentligen slutade?

Fast det är förstås sant; jag slutade inte, jag har bara haft en lång paus.

Några axplock

- Akustiskt

• Calm Down (Gitarr + mängder av stråksynthar)
• The Too Fucking Happy Song (Gitarr)
• The Very First Day (Gitarr + piano)

- Elektriskt

• Den Transsexuella Pingvinens Klagosång (Elgitarr + normal sättning)
• The Apple Juice Song (Elgitarr + normal sättning)

- Hel sättning + sång

• Still Get By (Polskii Radio Edit)
  Den nyaste inspelningen, drygt ett år gammal nu. Skriven och inspelad med José

. . .

Jag anar att jag nu oavsiktligt, och i liten skala, bidrar till att sprida medvetenhet om denna intresseorganisation (Topp-3a fyra år i rad i transparensligan för uppenbara lobbyorganisationer) men det må vara hänt. Deras hemsida är rakt igenom fantastisk! Alltifrån deras generiska och totalt intetsägande, milleniefräscha layout som inte riktigt håller sig på samma plats från sida till sida, till FAQ:en, eller, som man brukar säga i folkmun, sektionen för vanliga frågor.

Vanliga frågor, på en hemsida, brukar innebära ungefär: ”frågor som folk ofta ställer till oss och som vi därför svarar på i ett samlat dokument för att underlätta vårt arbete”. I det här fallet så känns det mer som avdelningen för allt vi under en tre timmars brainstormingsession kunde koka fram ur denna allmänintressets motsvarighet till den kulinariska soppspiken.

Sidan är dock informationsrik och innehåller svar på sådana frågor som:

• Varför är det ett hål i runda knäckebrödskakor?
• Hur kommer det sig att en del bröd inte möglar?
• Kan alla spannmål vara fullkorn?
• Kolhydratrik mat ger väl bara energi, eller?

Notera den subtila men knivskarpa retoriska genialitet som ligger bakom den sista frågan. Sättet på vilket det där ”eller?” försiktigt börjar nysta upp en väv av etablerade sanningar, piskar upp omvälvandets vågor och sakta men säkert leder ens tankeskepp ut på nytänkandets öppna vatten. Tänk om det inte alls är så hugget i sten att kolhydratrik mat bara ger energi? Här döljer sig något mer… jag måste veta!

Om vi rör oss vidare till sidan om brödinstitutet så finns det även här några helt fantastiska godbitar som visar de olika plan som organisationens fokuserar sitt arbete på.

Ex 1: Har du några frågor om kost och hälsa? Eller vilken fråga som helst om bröd? Skicka din fråga till oss!

Ex 2: Rådgivning och faktagranskning av informationsmaterial sker genom det Veten­skapliga rådet för bröd, som består av representanter för Livsmedelsverket, Swedish Nutrition Foundation och forskarvärlden.

Vi sköter rådgivning och faktagranskning genom vårt vetenskapliga råd för bröd. Vi svarar också på vilka frågor som helst om bröd. Snälla, vilka frågor som helst. Berätta om er börda, det är bara en bokstav från bröd. Snälla, skicka bara en fråga!

Jag hade omöjligen, ens med hjälp av en odödlig apa och en oförstörbar skrivmaskin, kunnat få fram en mer Monty Pythonsk excentricitet än det vetenskapliga rådet för bröd. Självdistansen är, som en vän till mig sa, både obefintlig och milslång.

Jaja, nu skall jag läsa mer om att ”Klimatsmarta konsumenter väljer bröd” från deras pressreleaser. Jag äter trots allt en hel del bröd och det vore ju skönt att kunna lätta det dåliga samvetet jag har för min klimatpåverkan genom att veta att jag åtminstone äter rätt.

Vår inställning till språket är underlig. För barn är det något man skall lära sig och för vuxna är det något man förväntas behärska. I barnets fall är det inte så konstigt. Barn kan ingenting om språk och för att de skall kunna fungera i världen så måste de lära sig språkets grunder. Den vuxnes inställning är däremot mer besynnerlig. Det är som att vi vuxna ser språket som ett schackbräde. Vi får flytta pjäserna hur vi vill så länge vi följer reglerna, men att lägga till en ny pjäs är nästan otänkbart.

De nya ord som väl uppkommer är få till antalet och beskriver nästan uteslutande nya företeelser. Bland de trettio ord som statliga språkrådet 2009 föreslog skulle införlivas i svenskan fanns ett fåtal (könskonträr, stuprörspolitik, prokotta och möjligen stjärnfamilj) som inte beskrev tidstypiska ting eller företeelser. Samma trend fortsatte 2010 där ord som kan anspela på någon form av allmängiltighet t.ex. bjästa, bästsäljerism och guldsot också var i klar minoritet. Jag kanske har missat det men jag väntar fortfarande på dagen då skamsköljning är ett av förslagen.

I språket finns ingen regel som säger att man bara får använda sig av de ord som redan finns, blotta tanken är löjeväckande, men vi agerar som om det fanns en sådan regel. Vi ser inte ordskapande som något naturligt och har därför ingen drivkraft att ens försöka. Vår inställning till språket saknar kreativitet och liknar mest en vanerökares inställning till nikotin. Vi brukar det för att vi måste – för att vi är beroende av det – men inget mer.

Ord skapas hela tiden och ord är viktiga
Det engelska ordet serendipity är ett bra exempel. Ordet finns även på svenska, serendipitet, men används sällan. Det betyder ungefär: ”möjligheten att upptäcka något lyckosamt av en slump” och myntades först av Horace Walpole 1754. Det fanns inget direkt behov av ordet, det är lätt att förklara vad en slumpmässig upptäckt är även utan ett speciellt ord för det. Så vad tillför ordet egentligen? Min tanke är att ord fungerar som ett slags mentalt ankare, eller kanske snarare samlingspunkt, för våra koncept. Det drar uppmärksamhet till fenomenet och underlättar för oss att samla information om det. Det inspirerar oss att tänka vidare på det och gör det enklare för oss att resonera kring det. Att känna till att många viktiga upptäckter t.ex. penicillinet, röntgenstrålarna och glasstruten faktiskt är serendipa upptäckter kanske gör oss mer öppna för den stora roll slumpen spelar? Att IKEA:s framgångssaga kanske delvis beror på ett serendipiskt sammanträffande kanske gör oss mer öppna för att prova nya metoder? Idag skrivs det spaltmeter om serendipitet som fenomen och det forskas kring hur man skulle kunna öka sannolikheten för serendipa upptäckter i olika fält.

Ett mer modernt exempel, härskarteknik, uppstod 1976. Fenomenet är sannolikt lika gammalt som människan men det är först sen de uppmärksammats och namngivits som vi i vardagslivet enkelt kan känna igen dem. Själva ordet härskarteknik gör oss medvetna om konceptet. Det gör det enklare för oss att identifiera när de används. Det gör det enklare för oss att lära oss om dem, att resonera kring dem och att kunna hantera dem. Ordet ger konceptet en förankring i vår tankevärld.

Ett ännu mer modernt exempel är ett ord jag skulle vilja införa i svenskan från och med nu: tystnadsskrämd. Ordet skulle syfta på när ett brottsoffer eller ett vittne på grund av rädsla inte vågar anmäla ett brott eller ställa upp i en rättegång. Det här ordet tillför inte heller särskilt mycket i förenklingssyfte, att ett vittne inte vågar delta p.g.a. rädsla för repressalier är enkelt nog att uttrycka i andra ord, men det skulle kunna tillföra något i medvetenhet. Problemet med tystnadsskrämda vittnen kanske blir mer uppmärksammat? Man kanske, istället för att bara nöja sig med att någon blir skrämd till tystnad, börjar fundera mer kring fenomenet. Hur blir de skrämda till tystnad? Är det ett fenomen som ökar eller minskar? Vad kan vi göra för att förhindra det? Hur stor andel av vittnen blir egentligen tystnadsskrämda? Sker det oftare vid någon speciell typ av brottslighet? Kan polisen på något sätt förändra sina rutiner för att undkomma problemet med tystnadsskrämningar? Finns det något domstolarna kan göra?

Ordens roll
Att vårt språk och våra ord är viktiga är ingen ny tanke. Förhållandet mellan språk och tanke har underhållit filosofer och lingvister sedan antiken. Språket hjälper oss att tänka, sammanfatta, resonera, minnas, kommunicera, nyansera och abstrahera. Jag vill gå så långt som att säga att det är vår förmåga att, genom språket, resonera kring koncept och begrepp som gör oss till tänkande varelser. Jag ser orden som bryggor till koncepten i vår tankevärld. Orden gör att vi kan minnas, att vi kan strukturera och att vi kan vidareutveckla våra tankar. Min tanke är att det är först när man förankrat ett koncept till ett ord som det blir en integrerad och användbar del av ens tankevärld. Det är ingen slump att en människa som känner till och förstår begreppen ad hominem-argument, falsk dikotomi, halmgubbe, och cirkelargument oftast är bättre på att argumentera än en som inte känner till dem. Begreppet falsk dikotomi är inte bara kopplat till definitionen av argumentationsfelet. Det kan också vara kopplat till minnet av ett exempel på falsk dikotomi, minnet av hur man skall hantera den här typen av argumentationsfel, hur man skall förklara varför det är ett fel, etc. etc.

Min tanke är att orden inte är statiska behållare som bara innehåller en definition. Ett ord kan kopplas till en mängd olika fenomen och koncept. Som exempel så kommer sannolikt tre slumpmässigt utvalda vuxna alla känna till ordet diabetes. De kommer antagligen också kunna ge en adekvat ordboksdefinition av sjukdomen. Om nu dessa tre individer sen visar sig bestå av en diabetolog, en diabetespatient och en som helt saknar koppling till sjukdomen så är min gissning att ordet, i någon innehållsmässig bemärkelse, betyder väsentligt olika saker för dessa tre individer.

Lexigenes
Pretentiöst hopsatt av orden lexis, och genes(is) så är lexigenes tänkt som en påminnelse om att språket inte är komplett – att språket aldrig blir komplett – då det alltid finns nya saker för oss människor att uppleva, tänka och känna. Jag ser lexigenes som en medveten jakt efter intressanta koncept där själva namngivandet bara är det sista steget; en slags progressiv motpol till det Orwellianska nyspråket som förhoppningsvis kan inspirera till en kreativ process. Grundtanken är att se språket som något dynamiskt, något intimt förknippat med vår tankevärld, och inte som ett färdigt verktyg vi lär oss använda. Genom att aktivt söka efter begrepp och koncept i vår tankevärld så kan vi öka sannolikheten att identifiera och förankra de intressanta tankar vi upplever. Den kreativa självanalysen är den centrala delen i en skapandeprocess där vi måste analysera och systematisera vår tankevärld.

Tanken är inte att slentrianmässigt försöka komma på nya ord, tanken är inte att försöka tvinga fram en förändring av språket eller att försöka reducera alla metaforer till enstaka ord. Nej, tanken är bara att medvetandegöra det faktum att ord är viktiga för vårt tänkande och att det går att komma på nya ord. Att det finns nya ord som borde kommas på och att processen att komma på nya ord kan vara en värdefull metod för att kreativt analysera och utveckla ens eget tänkande.

Nästa gång du känner att du inte finner rätt ord för att förmedla det du tänker, nästa gång du måste gå en lång omväg för att beskriva dina tankar ta då tillvara på tillfället! Försök vara kreativ! Stanna upp och se om det inte i det du tänker rör sig en intressant idé som förtjänar ett ord! Tänk på att det inte behöver vara något helt nydanande, ett fenomen kan vara välkänt eller lätt att lista ut men ändå tjäna på att ha ett eget ord för att det då blir lättare att använda. Det behöver heller inte vara något allmängiltigt, det kan vara ett ord som bär en personlig signifikans för dig och dina vänner och som underlättar er kommunikation. Det centrala är att se språket som ett verktyg som du kan utveckla och inte som en färdig ordlista där du endast får ändra på ordningen. Om ordet du hittar på känns allmängiltigt och användbart dela då med dig av det till omvärlden och låt det naturliga urvalet sköta resten!

Om du gillar konceptet så släpp loss din kreativitet! Föreslå nya ord här på sidan, övertyga dina vänner om värdet av ordmässig kreativitet och sprid idéen!

Några exempelord
Lexigenes – Att medvetet och aktivt söka skapa nya ord för tankar eller koncept som man inte annars kan enkelt förklara, förmedla eller utveckla.

Socaptera – Att anpassa sitt beteende till vad som anses passande för gruppen eller situationen. T.ex. vara tyst i kyrkan eller att inte prata om drogers förträfflighet med svärmor. Ex: ”Det är jobbigt att ha med Kalle på fester med nya människor, han är så dålig på att socaptera.”

Inspirationsarbetare – En individ som har svårt att motivera sig för att utföra arbeten som inte känns givande men som kan lägga ner själ och hjärta i ett projekt eller arbete som för tillfället har fångat hennes intresse.

Närmasteremiss – Att fråga några betrodda ur ens närmaste krets om deras synpunkter innan man tar ett beslut t.ex. publicerar en text eller bokar en resa. Ex: ”Jag gjorde en närmasteremiss innan jag publicerade det här blogginlägget för att minimera risken att jag helt gjorde bort mig.”

Orddroppare – En person som medvetet använder mer komplicerade/finare ord som inte tillför något endast för att framhäva sig själv eller sin intelligens.

Logiklös – En person som inte kan motivera sina åsikter i frågor där ett intellektuellt resonemang är möjligt.

Oblivitet – Något man har haft (sak, idé eller koncept) mitt för ögonen men ändå missat att uppmärksamma. E.g. bilnycklarna på bordet, en detalj på en tavla man sett tusen gånger eller vår passiva inställning till språket.

Amerit – Egenskap som är direkt ameriterande för att få en viss tjänst eller position.

Synogenes – Att ett nyskapat ord visar sig vara en synonym till ett redan existerande ord.

Sistminutit – En person som konsekvent gör saker i sista minuten. Ex: ”Vi kan nog räkna bort Maria från festen på Lördag. Hon har tenta nästa vecka och som den notoriska sistaminutit hon är så lär hon sitta klistrad framför böckerna dygnet runt fr.o.m. nu.”

Duktinera – Att uppskjuta något man verkligen borde, men inte vill, göra och rättfärdiga det för sig själv genom att istället göra något annat som också är nödvändigt men inte lika pressande.

Fruktlöshetsjakt – Att fortsätta göra något trots att det är uppenbart att det inte tjänar något till. Ex: ”Fortsätt du i din fruktlöshetsjakt men du har kollat igenom den där väskan tjugo gånger nu, nycklarna ligger inte där.”

Nyda – Att ta kontakt/börja prata med nya människor. Ex: ”Man är alldeles för fäst vid sin egen grupp när man är ute. Man borde nyda mer.”

Litse – att göra något lite varje dag. Ex: ”Jag försöker att öva litse piano men det är klart att det inte alltid blir av.”

Respiratoriska manifestationer
Den huvudsakliga patogenesmekanismen är minskad kloridjonssekretion från epitelceller i luftvägarna. Detta leder till en minskad vattensekretion och ett luftvägssekret med högre viskositet och adhesivitet. Detta mer mukösa sekret ansamlas i större utsträckning än normalt i luftvägarna och mucociliär clearance minskar vilket ger ökad risk för inflammation och infektion.

Oförmågan att transportera tiocyanat kan ytterligare sänka kroppens försvar mot bakterier då tiocyanat är nödvändigt för biosyntesen av laktoperoxidaset hypothiocyanit. Denna reaktiva syreförening har visats vara viktig för kroppens antimikrobiella försvar och kan vara en ytterligare en delförklaring till varför CF-patienter lider av frekventa, återkommande luftvägsinfektioner.

Lungorna är vid födseln strukturellt normala hos patienter med cystisk fibros men ihärdiga och återkommande respiratoriska infektioner utvecklas tidigt och är ofta det första symtomet. Cystisk fibros är den vanligaste orsaken till återkommande bronkopulmonära infektioner i tidig barndomen och är en vanlig orsak även hos unga vuxna. Sinusit är ett, i det närmaste universellt, symtom och även polyper är vanliga. Andnöd och hemoptys uppkommer i senare stadier av sjukdomen när luftflödesbegränsningar och bronkiektasier (irreversibelt vidgade luftrör pga destruerad muskel- och elastisk vävnad) inträder. Spontanpneumothorax kan uppkomma. Respiratorisk svikt och cor pulmonale (dilaterad högerkammare på grund av ökad resistens i lungkretsloppet) utvecklas tillslut.

Gastrointestinala manifestationer
Omkring 85% av alla patienter med cystisk fibros har symtomatisk steatorré (fettrik avföring) pga pankreasdysfunktion. De defekta kloridjonskanalerna ger en oförmåga att hydrera pankreassekretet. Den ökade viskosititen ger i sin tur upphov till obstruktioner i pankreasdukterna och pankreasskada. Det har visats att en liten subgrupp av patienter med idiopatisk, kronisk pankreatit är homozygota bärare av en muterad CFTR-gen men saknar andra kliniska manifestationer. Det finns även tecken på att det bland patienter med idiopatisk pankreatit finns en högre frekvens av heterozygoter för CFTR-mutationer. Även risken för gallsten och levercirrhos är förhöjd.

Många CF-patienter lider av malnutrition beroende på en kombination av malasbsorption och maldigestion. Icke adekvat nutrition är kopplat till en ökad risk för pulmonär sepsis. God kontroll över pankreasinsufficiens är viktig för att kunna säkerställa ett adekvat näringsläge och därmed även kroppens tillväxt. Substitut av pankreasenzymer titreras noggrant mot graden av steatorré. Bäst resultat uppnås när enzymtillskotten blandas in i maten.

Barn med CF kan födas med mekoniskt ileum, tarmvred till följd av dålig nedbrytning av föda i barnets tarm. Senare i livet kan CF patienter utveckla ett liknande syndrome (meconium ileus equivalent syndrome) som är unikt för cystisk fibros.

Andra manifestationer
Pubertet och skelettmognad är fördröjd hos de flesta CF-patienter. Män är nästan alltid infertila på grund av inkorrekt anläggning av vas deferens (sädesledaren) och epididymis (bitestikeln). Kvinnor är oftast fertila men utvecklar dock ofta sekundär amenorré allteftersom sjukdomen progredierar. Risken för artropati (ledsjukdomar) och diabetes mellitus (sekundärt till pankreasskada) är också något ökad.

Diagnos
CF-diagnos ställs hos vuxna och äldre barn baserat på klinisk historia och:

• Familjehistoria av sjukdomen
• Hög natriumhalt (> 60mmol/L) i svett. Testet är svårtolkat, speciellt hos vuxna, och måste utföras av ett erfaret laboratorium.
• DNA-analys som påvisar gendefekt
• Radiologiska tecken som vid bronkiektasier
• Frånvaro av vas deferens och epididymis hos män
• Blodnivåer av immunoreaktivt trypsin. Detta är inte användbart diagnostiskt men kan vara värdefullt för screening

Behandling
CF-patienter skall, på grund av de olika manifestationerna, omhändertas av multidisciplinära och specialiserade team. Den övergripande vården involverar utbildning kring sjukdomen för att förbättra den allmänna livskvaliten, god näringskontroll och tidig behandling av exacerbationer för att undvika långa sjukhusvistelser.

• Allmäna råd – Rökstopp och vaccination med influensa- och pneumokockvaccin.
• Syrgasterapi – Vid behov.
• Antipseudomonasterapi - 70% av vuxna CF-patienter uppvisar tecken på Pseudomonasinfektion i sputum. Nebuliserad anti-pseudomonal antibiotika terapi förbättrar lungfunktionen och minskar risken för infektiösa exacerbationer och sjukhusvistelse hos dessa patienter.
• Antibiotikaterapi vid respiratoriska infektioner som vid bronkieektasier.
• Andningsunderlättande behandling - β2 agonister och kortikosteroider kan ge symtomatisk lättning men har ingen effekt på långtidsöverlevnaden.
• Luftvägsclearence - Inhalationer av rekombinant DNAse (domase alfa 2,5mg dagligen) has visats kunna förbättra FEV1 med ca 20% hos vissa patienter. Inhalation av hypertonisk saltlösning i koncentrationer upp till 7% ger en kortsiktig vinst. Amiloride, som blockerar natriumtransporten, har använts men meta-analys har inte kunnat påvisa någon vinst överlag. N-acetylcystein har in vitro visats kunna minska viskositeten i CF-sputum genom klyvning av disulfidbryggor i mucosans glukoproteiner. Kliniska studier på detta har dock varit negativa.
• Icke-invasiv ventilation - Förbättrar symtomen vid kronisk respiratorisk svikt men det finns inga belägg för en överlevnadsvinst. Det skall användas som en brygga till lungtransplantation.
• Substitutionsbehandling för pankreasinsufficiens och malnutrition

Möjliga framtida behandlingar
Den behandlingsprincip som verkar mest lovande är genterapi. Eftersom sjukdomens alla manifestationer antas bero på en felaktig gen så skulle, teoretiskt sätt, genterapi helt kunna bota sjukdomen. Försök har gjorts med adenovirusvektorer eller liposomer innehållande friska CFTR-gener men inga av dessa är, dessvärre, ännu ett fungerande behandlingsalternativ. Man har även visat att nasal administration av gentamicin (en antibiotika av typen aminoglykosid) kan undertrycka prematura stoppkodoner. Denna behandling har, hos patienter med vissa typer av CFTR-mutationer, resulterat i uttryck av funktionella CFTR-gener.

I Sverige är prevalensen för diagnostiserad diabetes ca 3,5 – 4,5%. Antalet odiagnostiserade, asymtomatiska, fall av typ-II diabetes är osäkert men är sannolikt hög. Risken för diabetes är betydligt större i invandrarpopulationer från länder där förändringar i livsstilsfaktorer medfört en kraftig ökning av typ-II diabetes, exempelvis Indien och Kina. Sverige har, efter Finland, den högsta incidensen av typ-I diabetes i världen.

Att diagnostisera diabetes
Det vanligaste är att diabetesdiagnosen ställs i samband med screening av personer med diabetesrelaterade tillstånd såsom hypertoni, övervikt eller hjärt-kärlsjukdom. De klassiska symtomen såsom polyuri, törst och avmagring är mer ovanliga men förekommer ofta hos unga individer som insjuknar med typ-I diabetes.

Även om den kliniska bilden, särskilt vid typ-I diabetes, kan vara väldigt talande så ställs slutgiltig diagnos genom prov av glukoskoncentration. Utöver uttalad diabetes mellitus finns ett antal pre-diabetiska tillstånd. IFG (impaired fasting glucose) innebär att kroppen har ett förhöjt ”normalvärde” men fortfarande klarar av att hantera ökade sockermängder efter födointag normalt. IGT (impaired glucose tolerance) innebär att kroppens fasteglukos antingen är normalt eller något förhöjt, dock inte över diagnosgränsen för diabetes mellitus, men att glukosnivåerna efter ett oralt glukosbelastningstest är förhöjda.

Från WHO:s diagnoskriterier för Diabetes (2006)

 
Symtom vid hyperglykemi
Ökade urinmängder/polyuri (+glukosuri) – Glukos filtreras passivt genom njurarnas glomeruli och återabsorberas sedan i tubuli. Hur mycket glukos njurarna klarar av att återabsorbera kallas för njurtröskeln. Njurtröskeln är högst individuell och ökar ofta med stigande ålder. Ett normalvärde på njurtröskeln ligger någonstans mellan 8 och 12mmol/l. Polyuri orsakas av att blodglukosnivån överskrider njurtröskeln vilket ger glukosuri. Eftersom glukos är osmotiskt aktivt leder en ökad mängd glukos i urinen till en ökad osmotisk potential varvid mer vatten kvarhålls i urinen.

Om en diabetiker självmedicinerar med sockerhaltig dryck kan tillståndet ytterligare förvärras.

Törst/polydipsi – Törst är en direkt konsekvens av polyurin.

Hunger/polyfagi – Låg funktionell energinivå i kroppen pga cellernas oförmåga att ta in glukos. Aptit regleras av specialiserade receptorceller i mättnad- och hungercentrat i hypothalamus.

Avmagring – Insulin stimulerar dels kroppens celler att ta upp glukos och använda det, istället för fettsyror, som bränsle för kroppens processer. Vid låga insulinnivåer, eller relativ insulinresistens, så kan inte perifera vävnader tillgodogöra sig glukos i samma utsträckning och lipolysen höjs kompensatoriskt medans lipogenesen sänks. Höga insulinnivåer ökar också cellernas upptag av aminosyror vilket bidrar till den övergripande anabola effekten. En fysiologisk parallell är vad som sker när tillgången på föda är dålig. Kroppen ställer in sig på att använda fett som bränsle och nedreglerar de anabola processerna, insulin är ett viktigt reglerande hormon i denna omställning. Läs mer om insulinets funktioner här!

Myopi/närsynthet – Myopin kommer av att ögonlinsen sväller på grund av osmotisk effekt hos antingen glukos eller någon av metaboliter. Svullnaden gör att den konvexa linsens ljusbrytande förmåga ökas (dioptritalet ökar) och ljusstrålarna konvergerar för långt fram i ögonkammaren. Detta kallas hyperphacosorbitomyopicosis.

Underlivsklåda (kvinnor)/balanit (män) – Infektioner i underlivet är vanligare hos både män och kvinnor. Sannolikt åtminstone delvis beroende på glukosuri. Urinrester med hög glukoshalt skapar en fördelaktig miljö för bakterietillväxt.

Trötthet – En kombination av energibrist i vävnader, elektrolytrubbningar och intorkning.

Magsmärtor/kräkningar – Kan förekomma vid ketoacidos, laktatacidos eller HNKS. Möjlig kompensationsmekanism vid acidos då magsyra innehåller stora mängder vätejoner. Förslagsvis genom signaler från pH-känsliga kemoreceptorer i glomus caroticum och glomus aorticum till chemotrigger zone i medulla oblongata.

Kussmaulandning – En form av hyperventilation som kan ses sent vid grav metabol acidos, ofta diabetes ketoacidos. Andningsmönstret karaktäriseras av långsamma, djupa och ansträngda andetag som kan beskrivas som suckande. Terminologin är oklar kring Kussmaulandning, ibland används termen för att beskriva även det snabba andningsmönstret som kan ses vid mildare former av metabol acidos.

Acetondoft – Aceton är en nedbrytningsprodukt från acetoacetat och ackumuleras därför vid höga nivåer av ketoner som vid ketoacidos.

Högriskgrupper för diabetes typ-II
Individer som uppvisar hypertoni, dyslipidemi, bukfetma, hjärt-kärlsjukdom. Som behandlas med glukokortikoider. Som har fotsår eller återkommande infektioner. Som har hereditet för typ-II diabetes. Som har genomgått graviditetsdiabetes. Som uppvisar nedsatt glukostolerans eller förhöjt fasteglukos.

På grund av den höga andelen odiagnostiserad typ-II diabetes och den ökade risk för hjärt-kärlsjukdom och andra komplikationer som det medför rekommenderas opportunistisk screening av dessa individer med icke-fastande glukos, s.k. slumpglukosmätning, vid primärvårdsbesök. Ett slumpglukosvärde över 7,4 skall följas upp med antingen OGTT eller mätning av fasteglukos. WHO rekommenderar, om möjligt, användning av OGTT då enbart fasteplasmaglukos missar omkring 30% av diabetespatienterna. OGTT är också den enda metoden för att detektera patienter med IGT.